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ミスゼロはあり得ない。その対処能力こそが問われる

2005.04.26 (Tue)

<尼崎脱線事故>事故前の2週間 1秒単位で遅延調査実施

尼崎脱線事故で、脱線した電車の運転士が所属する京橋電車区を管轄するJR西日本大阪支社が事故前の2週間、JR尼崎駅発着の全列車について1秒単位で遅延状況を把握する調査を実施していたことがわかった。今回の事故を巡っては、運転士が遅れを取り戻すため、制限速度を超えるスピードを出していた可能性が出ている。

正確さを「売り物」の第一とするのなら、こういう調査も大切。だけど、本当に正確に特化するのなら、全線トンネル化しコンピューター制御にした方が効率的。なぜヒューマンエラーのリスクを冒してまで人間が運転するか?人間に運転させるのか?を考えると、秒単位の正確さの追求は無意味な気がする。

人間が関与する以上、ミスは「ある程度」は仕方ない。問題は、ミスへの対処であり、そこにこそ組織の管理能力が問われる。もちろん、ミスしないように教育することは大切だし、ミスを回避するノウハウを備えることも大切。それ以上に、ミスが起こった時に対応する能力を育て備えることは、それ以上に大切やと思う。

ミスを一切許さない「恐怖体制」が、かえって問題を大きくすることもある。ミスを公にせず(できず)、パニック状態で挽回しようとするから、今回のような速度オーバー(まだわからないけど)が起こったりする。医療事故も、たいてい最初は些細なミスで、それを隠蔽しようとするところから、(文字通り)傷口が大きくなり、大事故につながる。

罰則主義は、ミスを隠そうとする。人によっては、「しもた!」という気持ちからパニックを導くことにもなる。とくに命や健康を預かる仕事をしているスタッフがパニックになり、冷静に判断できなくなることは、事故や災害をもたらす。

JR西日本の現場スタッフへの管理体制は、最初のスタンスから間違っているような気がする。
17:44  |  ぼやき  |  Trackback(0)  |  Comment(0)

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